medical-notes/content/Fysiologi/Block 2 - Sensorik och Motorik/Gabriels anteckningar/Smärta.md

---
source: Gabriels anteckningar
lecture: Smärta
block: 2
---

# Smärta

Smärta
- ​ Nociceptiv stimulus
  - 
Stimuli som potentiellt kan vara skadlig
- ​ Nociceptor
  - 
En receptor som kan detektera nociceptiv stimulus
(som är potentiellt vävnadsskadande)
  - 
Kräver stark stimulering, har högt tröskelvärde.
  - 
Fria nervändar (ej kapslade axoner såsom t.ex
ruffini).
  - 
Finns över hela kroppen men ej CNS & ledbrosk
- ​ Nociception
  - 
Den neurala processen vid nociceptiv stimulus
- ​ Nociceptiv smärta
  - 
Den subjektiva smärtupplevelsen till följd av nociceptiv stimulus

- ​ Skillnad mellan nociception och smärta
  - 
Nociception är den neurala processen vid potentiellt skadlig nociceptiv
stimulus där signalen överförs till CNS där den kan potentiellt
översättas till en subjektiv smärtupplevelse.
  - 
Smärta är den subjektiva känslan av potentiellt skadlig stimulus som
hjärnan skapar vid nociception eller liknande.
  - 
Smärta uppstår inte alltid vid nociception, t.ex vid anestesi, där
nociception är aktiv men CNS bearbetar ej signalerna.
  - 
Smärta kan uppstå utan nociception.
- ​ Neuropatisk smärta: Skada i t.ex thalamus (stroke) skapar
smärtupplevelse.
- ​ Nociplastisk smärta: Skada i CNS strukturer som skapar
spontana “smärtsignaler”.
- ​ Nociceptiva axoner i perifera nerver har receptiva fält som kan stimuleras av:
  - 
Temperatur
  - 
Mekanisk
  - 
“Kemiskt känsliga” (t.ex citronsyra i öppet sår)
  - 
Axonerna stimuleras av en av dessa eller flera.
  - 
Nociceptiva axoner brukar vara Aδ och C-typ axoner
Frågor
1.​ Vad betyder nociceptiv stimulis, nociceptor, nociception och nociceptiv smärta?
2.​ Vad är skillnaden mellan nociception och smärta? Kan smärta uppstå utan
nociception?
3.​ Vad stimulerar nociceptiva axoner? Vilen typ av axon är nociceptiva axoner?




![[image-108904a5b790.png]]


![[image-ff4c10d0654f.png]]

Nociception
- ​ Jonkanaler
  - 
Det finns olika typer av jonkanaler som stimuleras på olika sätt.
  - 
ASIC (Acid sensitive ion channels)
- ​ Stimuleras av lågt pH
  - 
TRPV1 (Transient receptor potential vanilloid 1)
- ​ Aktiveras av värme, lågt pH, inflammatoriska
substanser
  - 
Stark mat innehåller substanser som
aktiverar TRPV1 → nociception (upplevs
dock inte som smärta!)
  - 
Nociception översätts inte alltid till
smärta!
- ​ Icke-selektiv katjonkanal
- ​ Sensiteras av t.ex ATP, prostaglandiner
  - 
Mentol stimulerar köldreceptorer
- ​  Sensitiserar TRPM → upplevs som “kylig känsla”

- ​ Inflammation påverkar nociceptorer
  - 
Celler i bindväv kan frisätta inflammatoriska substanser som
sensitiserar olika nociceptorer.
- ​ T.ex TRPV1 stimuleras av bl.a prostaglandiner
  - 
Nociceptorerna får lägre tröskelvärde vilket orsakar större
sannolikhet för ap och dessutom ökad ap-frekvens.
- ​ Samma stimuli ger kraftigare respons/nociception
  - 
Inflammatoriska substanser kan även orsaka att axoner får:
- ​ Fler jonkanaler  → fler signaler genereras (starkare respons)
- ​ Ökat antal av Na+-spänningskänsliga jonkanaler → minskar
tröskeln ännu mer.

- ​ Konsekvenser
  - 
Hyperaglesi
- ​ Smärtsam stimuli upplevs ännu mer smärtsam än vanligt.
- ​ T.ex vid brännskada, beröring/tryck i området orsakar mer
smärta än utan brännskadan
- ​ Primär hyperalgesi
  - 
Påverkar det skadade området
  - 
Orsakas av perifer sensitisering




![[image-21bf30aef1f3.png]]


![[image-1a59445d0b95.png]]


![[image-cb9f864b9591.png]]

- ​ Nociceptorer sensitiseras av olika inflammatoriska
substanser

- ​ Sekundära hyperalgesi
  - 
Påverkar området runt skadan.
  - 
Orsakas av central sensitisering
- ​ CNS neuroner, pga ökad signalering från skadade
området, blir mer exciterbara → området runt
påverkas!
  - 
Allodyni
- ​ Smärta från stimuli som normalt inte ger smärta (t.ex lätt
beröring) upplevs smärtsam.
- ​ T.ex solskada → lättberöring → smärta
- ​ Matintag vid inflammerad slemhinna
- ​ Beror främst på central desensitisering där CNS uppfattar allt
som nociceptiv stimulus, alltså potentiell skada.
  - 
(Normala mekanoreceptorer i huden stimuleras som
vanligt. CNS neuroner som är extra exciterbara uppfattar
påverkas starkare av en normal signal →smärtupplevelse)
Frågor
1.​ Vad kallas nociceptiv receptorn känslig för låg pH? Vilken receptor aktiveras
vid stark mat respektive mentol/tuggummi, varför blir effekten så?
2.​ Hur påverkar inflammatoriska substanser nociceptorer? Vilka två
effekter uppstår till följd av konsekvenserna?
Nociception
- ​ Ben har liknande nociception som hud
  - 
Har nociceptorer i benmärgen och benhinnan (periost)
  - 
Påverkas av samma stimuli som hud.
  - 
Upplever också perifer/central sensitisering.
  - 
T.ex fraktur orsakar inflammation → perifer


- ​ Inre organ
  - 
Visceralt (inre organ, t.ex mag-tarmkanal, hjärta osv)
innehåller fria nervändslut som fungerar till en viss del
som nociceptorer.
  - 
T.ex vid hjärtinfarkt → inflammation → förstärkt
signalering → smärta
  - 
Förlossning → mekanisk påverkan → smärta.




![[image-eacae6811d1e.png]]


![[image-af649e1e132e.png]]


![[image-b66bdbb80772.png]]

- ​ Nociceptoriska axoner
  - 
Aδ (myeliniserad, tjocka) och C
(icke-myeliniserade, tunna)
  - 
Stor skillnad i ledningshastigheten där Aδ är
mycket snabbare
  - 
Dubbla smärtupplevelsen (t.ex sparka foten)
- ​ Kraftig respons/smärta direkt (från Aδ
axoner)
- ​ Efter en stund kommer en mindre skarp våg av smärta (från
C-axoner)
  - 
Aδ kan vara 60x snabbare än C-axoner
Frågor
1.​ Beskriv nociceptionen i ben och visceralt? Vad är dubbla smärtupplevelse?
Parestesi
- ​ Aktivitet i hudnervsaxon tolkas alltid av CNS som att receptorerna, där axonet
innerverar huden, stimuleras.
  - 
Förklarar varför elektrisk stimulering av ulnarisnerven projicerar
smärta i fingrarna, axonets innervationsområde!

- ​ Projicerad smärta: Smärta i axonets innervationsområde utan att
nociceptorerna stimuleras, t.ex via elektrisk stimulering av axonet.
- ​ Icke-nociceptiv smärta: Smärta upplevelse utan nociceptiv (vävnadsskadande)
stimuli (t.ex projicerad smärta)
- ​ Parestesi: Onormal känselupplevelse (t.ex stickningar, pirrningar) orsakad
oftast av inklämd nerv.
- ​ Diskbråck
  - 
Mekaniskt tryck på spinalnerv → projicerad smärta → Smärta i nervens
innervationsområde + parestesi

- ​ Neurom
  - 
Om ett axon klipps av, kommer den proximala delen av axonet,
axonstumpen att försöka växa ut och regenerera för att hitta
målområde.
  - 
Om målområdet hittas inte (t.ex vid amputering) växer axonet väldigt
många olika förgreningar, huller om buller → neurom uppstår.
  - 
Neurom har många Na-spänningskänsliga kanaler och färre
K-spänningskänsliga kanaler → initierar ap lättare.
  - 
Fantomsmärta: Tryck av protes kan därför uppfattas av kroppen som en
smärta i bortamputerade delen.




![[image-3e1c30e33d87.png]]

Frågor
1.​ Förklara projicerad smärta, icke-nociceptiv smärta, parestesi.
2.​ Varför orsakar diskbråck smärtor? Vad är och hur uppstår fantomsmärta?
Nociception & CNS
- ​ Flexorreflexen
  - 
Reflex som uppstår tack vare nociceptionen
  - 
T.ex trampa på spik
- ​ Nociceptiv respons → ryggmärgen
- ​ Via en krets i ryggmärgen initieras motorisk signal direkt till
muskler → undviker varan
  - 
Flexorreflex finns även visceralt.

- ​ Spinothalama vägen
  - 
Leder smärta & temperatur
  - 
Överkorsning sker redan i
ryggmärgen.
  - 
Spinothalama vägen går inte endast
till S1 utan även till insula, gyrus
cinguli och prefrontal cortex
- ​ S1 = bearbetning av stimulin
- ​ Insula + gyrus = emotioner
- ​ Prefrontal cortex = kognitiv
bearbetining (konsekvens)
  - 
Alltså finns det inte ett
"smärtcentrum" utan
smärtupplevelsen är ett samspel av olika strukturer.

- ​ Refererad smärta
  - 
Att känna smärta på en annan del än faktiska påverkade
området
  - 
Refererad smärta orsakas av att vissa inre organ har
inga separata vägar till S1 utan nociceptiv signalering
konvergerar i ryggmärgen med axoner från
närliggande hudområden.
  - 
Därmed tappas all information om lokalisationen av nociceptiv stimulus.
  - 
Dessutom har de flesta organen liten eller ingen representation alls i S1
  - 
T.ex gallsten (lever) → ont i högra axeln
  - 
Kärlkramp → smärta i hjärtat, refererad
smärta i vänster arm, bröst, käk.




![[image-95f27a722749.png]]


![[image-24c4cb91238b.png]]


![[image-e2b19a7e9da0.png]]

- ​ Dorsalhornet
  - 
Innehåller specifika celler
  - 
Nociceptivt specifika neuron (NS)
- ​ I lamina I
- ​ NS får information endast från smärtafferenter
och har små receptiva fält → ger information om
exakt lokalisation och detaljer om smärtans
natur.
  - 
Wide dynamic range (WDR) neuron
- ​ Lamina V
- ​ Stora receptiva fält, WDR får afferenter från både
mekanoreceptorer (Ab-axoner) och smärtafferenter (Ad & C
fibrer) i huden och visceralt
- ​ Integrerar olika somatosensorisk
  - 
Båda är delar av den spinothalamiska banan.
Frågor
1.​ Ge exempel på nociceptiv reflex. Beskriv hur signaler når smärtcentrum i CNS.
2.​ Varför kan t.ex gallsten orsaka smärta i axeln, vad beror det på?
3.​ Beskriv cellerna i dorsalhornet som utgör spinothalama banan.
Synaptisk plasticitet (nociception)
- ​ Synapser i smärtbanor kan förändras i styrka → påverkar smärtupplevelse

- ​ Korttidsplasticitet (Wind-Up)
  - 
Under konstant eller upprepade nociceptiv stimulering förstärks
dorsalhornets neuronernas synapser/exciterbaritet→ CNS får hög
ap-frekvens (än normalt)→ mer smärta.
- ​ Långtidsplasticitet
  - 
Central sensitisering (t.ex vid akut skada)
  - 
Synapserna förblir förstärkta även efter stimulering → ger
hyperalgesi och allodyni (som ett minne för smärta)
  - 
T.ex vid brännskada blir området runt skadan extra känslig
för både “normal” och nociceptiv stimuli, långtidsplasticitet.
  - 
För att denna sensitisering ska upphöra måste det drabbade området
genomgå långtidsdepressionen, annars uppstår kronisk smärta.
Frågor
1.​ Förklara hur smärtafferenters styrka kan regleras (plasticitet).




![[image-ea9c3f141f31.png]]


![[image-1b77f46ffa00.png]]

Signalöverföring (nociception)
- ​ Signalöverföringen kan påverkas via interneuroner i dorsalhornet som
påverkar både pre- och postsynapsen via modulatoriska substanser.
  - 
Via opioider som enkefalin (släkt med morfin).
- ​ System från hjärnstammen
  - 
Periaqueductal grey (PAG) i hjärnstammen kan aktiveras av amygdala,
prefrontalcortex och hypothalamus.
  - 
PAG kopplas om i rafekärnor som frisätter serotonin och noradrenalin
  - 
Serotonin & noradrenalin aktiverar dessa opioida interneuroner i
dorsalhornet (smärtlindring).

- ​ Kan påverkas psykologiskt
  - 
Placebo-effekt: Om man förväntar sig
smärtlindring, kan dessa interneuroner
stimuleras → smärtlindring.
- ​ Placebo-effekten påverkas om opioida
banor stängs!
  - 
Nocebo-effekt: Om man däremot förväntar sig
smärta → interneuroner inhiberas (t.ex kan
biverkningar av viss medicin förstärkas)
- ​ Smärtlindring “nerifrån”
  - 
Fysisk aktivitet: Muskler har ergo-receptorer som aktiveras
av fysisk aktivitet. Via spinomesencephala banan når de
PAG som aktiveras → smärtlindrande.
  - 
Gate-Control inhibition:  Beröringsafferenter (Aβ axoner)
aktiverar inhiberande interneuron i dorsalhornet→
nociception signalering till spinothalama banan dämpas.
- ​ T.ex blåsa på brännskada → smärtlindring.
Frågor
1.​ Förklara endogena smärtsystem, både uppåt- och nedåtgående
banor.
- ​ TENS: Elektroder placeras på patientens hud (metod för att testa smärtlindring)
  - 
Låg stimuleringsstyrka, hög frekvens
- ​ Aβ axoner aktiveras → smärtlindring
  - 
Högre stimuleringsstyrka
- ​ Muskelkontraktion → ergo-receptor→ smärtlindring
- ​ Smärta kan mätas med VAS, där patienten skattar smärtan 0–10, eller med
elektrisk stimulering, där minsta smärtsamma ström (smärttröskel) jämförs
före och efter behandling (t.ex för att se långtidsplasticitet).



![[image-6440149e45b1.png]]


![[image-3843720b3184.png]]


![[image-672ba0e401d0.png]]