Johan Dahlin
52dc089662
12 KiB
source, lecture, block
| source | lecture | block |
|---|---|---|
| Gabriels anteckningar | Smärta | 2 |
Smärta
Smärta
-
Nociceptiv stimulus
Stimuli som potentiellt kan vara skadlig
-
Nociceptor
En receptor som kan detektera nociceptiv stimulus (som är potentiellt vävnadsskadande)
Kräver stark stimulering, har högt tröskelvärde.
Fria nervändar (ej kapslade axoner såsom t.ex ruffini).
Finns över hela kroppen men ej CNS & ledbrosk
-
Nociception
Den neurala processen vid nociceptiv stimulus
-
Nociceptiv smärta
Den subjektiva smärtupplevelsen till följd av nociceptiv stimulus
-
Skillnad mellan nociception och smärta
Nociception är den neurala processen vid potentiellt skadlig nociceptiv stimulus där signalen överförs till CNS där den kan potentiellt översättas till en subjektiv smärtupplevelse.
Smärta är den subjektiva känslan av potentiellt skadlig stimulus som hjärnan skapar vid nociception eller liknande.
Smärta uppstår inte alltid vid nociception, t.ex vid anestesi, där nociception är aktiv men CNS bearbetar ej signalerna.
Smärta kan uppstå utan nociception.
- Neuropatisk smärta: Skada i t.ex thalamus (stroke) skapar smärtupplevelse.
- Nociplastisk smärta: Skada i CNS strukturer som skapar spontana “smärtsignaler”.
-
Nociceptiva axoner i perifera nerver har receptiva fält som kan stimuleras av:
Temperatur
Mekanisk
“Kemiskt känsliga” (t.ex citronsyra i öppet sår)
Axonerna stimuleras av en av dessa eller flera.
Nociceptiva axoner brukar vara Aδ och C-typ axoner Frågor 1. Vad betyder nociceptiv stimulis, nociceptor, nociception och nociceptiv smärta? 2. Vad är skillnaden mellan nociception och smärta? Kan smärta uppstå utan nociception? 3. Vad stimulerar nociceptiva axoner? Vilen typ av axon är nociceptiva axoner?
!
!
Nociception
-
Jonkanaler
Det finns olika typer av jonkanaler som stimuleras på olika sätt.
ASIC (Acid sensitive ion channels)
-
Stimuleras av lågt pH
TRPV1 (Transient receptor potential vanilloid 1)
-
Aktiveras av värme, lågt pH, inflammatoriska substanser
Stark mat innehåller substanser som aktiverar TRPV1 → nociception (upplevs dock inte som smärta!)
Nociception översätts inte alltid till smärta!
- Icke-selektiv katjonkanal
-
Sensiteras av t.ex ATP, prostaglandiner
Mentol stimulerar köldreceptorer
-
Sensitiserar TRPM → upplevs som “kylig känsla”
-
Inflammation påverkar nociceptorer
Celler i bindväv kan frisätta inflammatoriska substanser som sensitiserar olika nociceptorer.
-
T.ex TRPV1 stimuleras av bl.a prostaglandiner
Nociceptorerna får lägre tröskelvärde vilket orsakar större sannolikhet för ap och dessutom ökad ap-frekvens.
-
Samma stimuli ger kraftigare respons/nociception
Inflammatoriska substanser kan även orsaka att axoner får:
-
Fler jonkanaler → fler signaler genereras (starkare respons)
-
Ökat antal av Na+-spänningskänsliga jonkanaler → minskar tröskeln ännu mer.
-
Konsekvenser
Hyperaglesi
- Smärtsam stimuli upplevs ännu mer smärtsam än vanligt.
- T.ex vid brännskada, beröring/tryck i området orsakar mer smärta än utan brännskadan
-
Primär hyperalgesi
Påverkar det skadade området
Orsakas av perifer sensitisering
!
!
!
-
Nociceptorer sensitiseras av olika inflammatoriska substanser
-
Sekundära hyperalgesi
Påverkar området runt skadan.
Orsakas av central sensitisering
-
CNS neuroner, pga ökad signalering från skadade området, blir mer exciterbara → området runt påverkas!
Allodyni
- Smärta från stimuli som normalt inte ger smärta (t.ex lätt beröring) upplevs smärtsam.
- T.ex solskada → lättberöring → smärta
- Matintag vid inflammerad slemhinna
-
Beror främst på central desensitisering där CNS uppfattar allt som nociceptiv stimulus, alltså potentiell skada.
(Normala mekanoreceptorer i huden stimuleras som vanligt. CNS neuroner som är extra exciterbara uppfattar påverkas starkare av en normal signal →smärtupplevelse) Frågor 1. Vad kallas nociceptiv receptorn känslig för låg pH? Vilken receptor aktiveras vid stark mat respektive mentol/tuggummi, varför blir effekten så? 2. Hur påverkar inflammatoriska substanser nociceptorer? Vilka två effekter uppstår till följd av konsekvenserna? Nociception
-
Ben har liknande nociception som hud
Har nociceptorer i benmärgen och benhinnan (periost)
Påverkas av samma stimuli som hud.
Upplever också perifer/central sensitisering.
T.ex fraktur orsakar inflammation → perifer
-
Inre organ
Visceralt (inre organ, t.ex mag-tarmkanal, hjärta osv) innehåller fria nervändslut som fungerar till en viss del som nociceptorer.
T.ex vid hjärtinfarkt → inflammation → förstärkt signalering → smärta
Förlossning → mekanisk påverkan → smärta.
!
!
!
-
Nociceptoriska axoner
Aδ (myeliniserad, tjocka) och C (icke-myeliniserade, tunna)
Stor skillnad i ledningshastigheten där Aδ är mycket snabbare
Dubbla smärtupplevelsen (t.ex sparka foten)
- Kraftig respons/smärta direkt (från Aδ axoner)
-
Efter en stund kommer en mindre skarp våg av smärta (från C-axoner)
Aδ kan vara 60x snabbare än C-axoner Frågor 1. Beskriv nociceptionen i ben och visceralt? Vad är dubbla smärtupplevelse? Parestesi
-
Aktivitet i hudnervsaxon tolkas alltid av CNS som att receptorerna, där axonet innerverar huden, stimuleras.
Förklarar varför elektrisk stimulering av ulnarisnerven projicerar smärta i fingrarna, axonets innervationsområde!
- Projicerad smärta: Smärta i axonets innervationsområde utan att nociceptorerna stimuleras, t.ex via elektrisk stimulering av axonet.
- Icke-nociceptiv smärta: Smärta upplevelse utan nociceptiv (vävnadsskadande) stimuli (t.ex projicerad smärta)
- Parestesi: Onormal känselupplevelse (t.ex stickningar, pirrningar) orsakad oftast av inklämd nerv.
-
Diskbråck
Mekaniskt tryck på spinalnerv → projicerad smärta → Smärta i nervens innervationsområde + parestesi
-
Neurom
Om ett axon klipps av, kommer den proximala delen av axonet, axonstumpen att försöka växa ut och regenerera för att hitta målområde.
Om målområdet hittas inte (t.ex vid amputering) växer axonet väldigt många olika förgreningar, huller om buller → neurom uppstår.
Neurom har många Na-spänningskänsliga kanaler och färre K-spänningskänsliga kanaler → initierar ap lättare.
Fantomsmärta: Tryck av protes kan därför uppfattas av kroppen som en smärta i bortamputerade delen.
!
Frågor 1. Förklara projicerad smärta, icke-nociceptiv smärta, parestesi. 2. Varför orsakar diskbråck smärtor? Vad är och hur uppstår fantomsmärta? Nociception & CNS
-
Flexorreflexen
Reflex som uppstår tack vare nociceptionen
T.ex trampa på spik
- Nociceptiv respons → ryggmärgen
-
Via en krets i ryggmärgen initieras motorisk signal direkt till muskler → undviker varan
Flexorreflex finns även visceralt.
-
Spinothalama vägen
Leder smärta & temperatur
Överkorsning sker redan i ryggmärgen.
Spinothalama vägen går inte endast till S1 utan även till insula, gyrus cinguli och prefrontal cortex
- S1 = bearbetning av stimulin
- Insula + gyrus = emotioner
-
Prefrontal cortex = kognitiv bearbetining (konsekvens)
Alltså finns det inte ett "smärtcentrum" utan smärtupplevelsen är ett samspel av olika strukturer.
-
Refererad smärta
Att känna smärta på en annan del än faktiska påverkade området
Refererad smärta orsakas av att vissa inre organ har inga separata vägar till S1 utan nociceptiv signalering konvergerar i ryggmärgen med axoner från närliggande hudområden.
Därmed tappas all information om lokalisationen av nociceptiv stimulus.
Dessutom har de flesta organen liten eller ingen representation alls i S1
T.ex gallsten (lever) → ont i högra axeln
Kärlkramp → smärta i hjärtat, refererad smärta i vänster arm, bröst, käk.
!
!
!
-
Dorsalhornet
Innehåller specifika celler
Nociceptivt specifika neuron (NS)
- I lamina I
-
NS får information endast från smärtafferenter och har små receptiva fält → ger information om exakt lokalisation och detaljer om smärtans natur.
Wide dynamic range (WDR) neuron
- Lamina V
- Stora receptiva fält, WDR får afferenter från både mekanoreceptorer (Ab-axoner) och smärtafferenter (Ad & C fibrer) i huden och visceralt
-
Integrerar olika somatosensorisk
Båda är delar av den spinothalamiska banan. Frågor 1. Ge exempel på nociceptiv reflex. Beskriv hur signaler når smärtcentrum i CNS. 2. Varför kan t.ex gallsten orsaka smärta i axeln, vad beror det på? 3. Beskriv cellerna i dorsalhornet som utgör spinothalama banan. Synaptisk plasticitet (nociception)
-
Synapser i smärtbanor kan förändras i styrka → påverkar smärtupplevelse
-
Korttidsplasticitet (Wind-Up)
Under konstant eller upprepade nociceptiv stimulering förstärks dorsalhornets neuronernas synapser/exciterbaritet→ CNS får hög ap-frekvens (än normalt)→ mer smärta.
-
Långtidsplasticitet
Central sensitisering (t.ex vid akut skada)
Synapserna förblir förstärkta även efter stimulering → ger hyperalgesi och allodyni (som ett minne för smärta)
T.ex vid brännskada blir området runt skadan extra känslig för både “normal” och nociceptiv stimuli, långtidsplasticitet.
För att denna sensitisering ska upphöra måste det drabbade området genomgå långtidsdepressionen, annars uppstår kronisk smärta. Frågor 1. Förklara hur smärtafferenters styrka kan regleras (plasticitet).
!
!
Signalöverföring (nociception)
-
Signalöverföringen kan påverkas via interneuroner i dorsalhornet som påverkar både pre- och postsynapsen via modulatoriska substanser.
Via opioider som enkefalin (släkt med morfin).
-
System från hjärnstammen
Periaqueductal grey (PAG) i hjärnstammen kan aktiveras av amygdala, prefrontalcortex och hypothalamus.
PAG kopplas om i rafekärnor som frisätter serotonin och noradrenalin
Serotonin & noradrenalin aktiverar dessa opioida interneuroner i dorsalhornet (smärtlindring).
-
Kan påverkas psykologiskt
Placebo-effekt: Om man förväntar sig smärtlindring, kan dessa interneuroner stimuleras → smärtlindring.
-
Placebo-effekten påverkas om opioida banor stängs!
Nocebo-effekt: Om man däremot förväntar sig smärta → interneuroner inhiberas (t.ex kan biverkningar av viss medicin förstärkas)
-
Smärtlindring “nerifrån”
Fysisk aktivitet: Muskler har ergo-receptorer som aktiveras av fysisk aktivitet. Via spinomesencephala banan når de PAG som aktiveras → smärtlindrande.
Gate-Control inhibition: Beröringsafferenter (Aβ axoner) aktiverar inhiberande interneuron i dorsalhornet→ nociception signalering till spinothalama banan dämpas.
- T.ex blåsa på brännskada → smärtlindring. Frågor 1. Förklara endogena smärtsystem, både uppåt- och nedåtgående banor.
-
TENS: Elektroder placeras på patientens hud (metod för att testa smärtlindring)
Låg stimuleringsstyrka, hög frekvens
-
Aβ axoner aktiveras → smärtlindring
Högre stimuleringsstyrka
- Muskelkontraktion → ergo-receptor→ smärtlindring
- Smärta kan mätas med VAS, där patienten skattar smärtan 0–10, eller med elektrisk stimulering, där minsta smärtsamma ström (smärttröskel) jämförs före och efter behandling (t.ex för att se långtidsplasticitet).
!
!
!