--- source: Gabriels anteckningar lecture: Smärta block: 2 --- # Smärta Smärta - ​ Nociceptiv stimulus - Stimuli som potentiellt kan vara skadlig - ​ Nociceptor - En receptor som kan detektera nociceptiv stimulus (som är potentiellt vävnadsskadande) - Kräver stark stimulering, har högt tröskelvärde. - Fria nervändar (ej kapslade axoner såsom t.ex ruffini). - Finns över hela kroppen men ej CNS & ledbrosk - ​ Nociception - Den neurala processen vid nociceptiv stimulus - ​ Nociceptiv smärta - Den subjektiva smärtupplevelsen till följd av nociceptiv stimulus - ​ Skillnad mellan nociception och smärta - Nociception är den neurala processen vid potentiellt skadlig nociceptiv stimulus där signalen överförs till CNS där den kan potentiellt översättas till en subjektiv smärtupplevelse. - Smärta är den subjektiva känslan av potentiellt skadlig stimulus som hjärnan skapar vid nociception eller liknande. - Smärta uppstår inte alltid vid nociception, t.ex vid anestesi, där nociception är aktiv men CNS bearbetar ej signalerna. - Smärta kan uppstå utan nociception. - ​ Neuropatisk smärta: Skada i t.ex thalamus (stroke) skapar smärtupplevelse. - ​ Nociplastisk smärta: Skada i CNS strukturer som skapar spontana “smärtsignaler”. - ​ Nociceptiva axoner i perifera nerver har receptiva fält som kan stimuleras av: - Temperatur - Mekanisk - “Kemiskt känsliga” (t.ex citronsyra i öppet sår) - Axonerna stimuleras av en av dessa eller flera. - Nociceptiva axoner brukar vara Aδ och C-typ axoner Frågor 1.​ Vad betyder nociceptiv stimulis, nociceptor, nociception och nociceptiv smärta? 2.​ Vad är skillnaden mellan nociception och smärta? Kan smärta uppstå utan nociception? 3.​ Vad stimulerar nociceptiva axoner? Vilen typ av axon är nociceptiva axoner? ![[image-108904a5b790.png]] ![[image-ff4c10d0654f.png]] Nociception - ​ Jonkanaler - Det finns olika typer av jonkanaler som stimuleras på olika sätt. - ASIC (Acid sensitive ion channels) - ​ Stimuleras av lågt pH - TRPV1 (Transient receptor potential vanilloid 1) - ​ Aktiveras av värme, lågt pH, inflammatoriska substanser - Stark mat innehåller substanser som aktiverar TRPV1 → nociception (upplevs dock inte som smärta!) - Nociception översätts inte alltid till smärta! - ​ Icke-selektiv katjonkanal - ​ Sensiteras av t.ex ATP, prostaglandiner - Mentol stimulerar köldreceptorer - ​ Sensitiserar TRPM → upplevs som “kylig känsla” - ​ Inflammation påverkar nociceptorer - Celler i bindväv kan frisätta inflammatoriska substanser som sensitiserar olika nociceptorer. - ​ T.ex TRPV1 stimuleras av bl.a prostaglandiner - Nociceptorerna får lägre tröskelvärde vilket orsakar större sannolikhet för ap och dessutom ökad ap-frekvens. - ​ Samma stimuli ger kraftigare respons/nociception - Inflammatoriska substanser kan även orsaka att axoner får: - ​ Fler jonkanaler → fler signaler genereras (starkare respons) - ​ Ökat antal av Na+-spänningskänsliga jonkanaler → minskar tröskeln ännu mer. - ​ Konsekvenser - Hyperaglesi - ​ Smärtsam stimuli upplevs ännu mer smärtsam än vanligt. - ​ T.ex vid brännskada, beröring/tryck i området orsakar mer smärta än utan brännskadan - ​ Primär hyperalgesi - Påverkar det skadade området - Orsakas av perifer sensitisering ![[image-21bf30aef1f3.png]] ![[image-1a59445d0b95.png]] ![[image-cb9f864b9591.png]] - ​ Nociceptorer sensitiseras av olika inflammatoriska substanser - ​ Sekundära hyperalgesi - Påverkar området runt skadan. - Orsakas av central sensitisering - ​ CNS neuroner, pga ökad signalering från skadade området, blir mer exciterbara → området runt påverkas! - Allodyni - ​ Smärta från stimuli som normalt inte ger smärta (t.ex lätt beröring) upplevs smärtsam. - ​ T.ex solskada → lättberöring → smärta - ​ Matintag vid inflammerad slemhinna - ​ Beror främst på central desensitisering där CNS uppfattar allt som nociceptiv stimulus, alltså potentiell skada. - (Normala mekanoreceptorer i huden stimuleras som vanligt. CNS neuroner som är extra exciterbara uppfattar påverkas starkare av en normal signal →smärtupplevelse) Frågor 1.​ Vad kallas nociceptiv receptorn känslig för låg pH? Vilken receptor aktiveras vid stark mat respektive mentol/tuggummi, varför blir effekten så? 2.​ Hur påverkar inflammatoriska substanser nociceptorer? Vilka två effekter uppstår till följd av konsekvenserna? Nociception - ​ Ben har liknande nociception som hud - Har nociceptorer i benmärgen och benhinnan (periost) - Påverkas av samma stimuli som hud. - Upplever också perifer/central sensitisering. - T.ex fraktur orsakar inflammation → perifer - ​ Inre organ - Visceralt (inre organ, t.ex mag-tarmkanal, hjärta osv) innehåller fria nervändslut som fungerar till en viss del som nociceptorer. - T.ex vid hjärtinfarkt → inflammation → förstärkt signalering → smärta - Förlossning → mekanisk påverkan → smärta. ![[image-eacae6811d1e.png]] ![[image-af649e1e132e.png]] ![[image-b66bdbb80772.png]] - ​ Nociceptoriska axoner - Aδ (myeliniserad, tjocka) och C (icke-myeliniserade, tunna) - Stor skillnad i ledningshastigheten där Aδ är mycket snabbare - Dubbla smärtupplevelsen (t.ex sparka foten) - ​ Kraftig respons/smärta direkt (från Aδ axoner) - ​ Efter en stund kommer en mindre skarp våg av smärta (från C-axoner) - Aδ kan vara 60x snabbare än C-axoner Frågor 1.​ Beskriv nociceptionen i ben och visceralt? Vad är dubbla smärtupplevelse? Parestesi - ​ Aktivitet i hudnervsaxon tolkas alltid av CNS som att receptorerna, där axonet innerverar huden, stimuleras. - Förklarar varför elektrisk stimulering av ulnarisnerven projicerar smärta i fingrarna, axonets innervationsområde! - ​ Projicerad smärta: Smärta i axonets innervationsområde utan att nociceptorerna stimuleras, t.ex via elektrisk stimulering av axonet. - ​ Icke-nociceptiv smärta: Smärta upplevelse utan nociceptiv (vävnadsskadande) stimuli (t.ex projicerad smärta) - ​ Parestesi: Onormal känselupplevelse (t.ex stickningar, pirrningar) orsakad oftast av inklämd nerv. - ​ Diskbråck - Mekaniskt tryck på spinalnerv → projicerad smärta → Smärta i nervens innervationsområde + parestesi - ​ Neurom - Om ett axon klipps av, kommer den proximala delen av axonet, axonstumpen att försöka växa ut och regenerera för att hitta målområde. - Om målområdet hittas inte (t.ex vid amputering) växer axonet väldigt många olika förgreningar, huller om buller → neurom uppstår. - Neurom har många Na-spänningskänsliga kanaler och färre K-spänningskänsliga kanaler → initierar ap lättare. - Fantomsmärta: Tryck av protes kan därför uppfattas av kroppen som en smärta i bortamputerade delen. ![[image-3e1c30e33d87.png]] Frågor 1.​ Förklara projicerad smärta, icke-nociceptiv smärta, parestesi. 2.​ Varför orsakar diskbråck smärtor? Vad är och hur uppstår fantomsmärta? Nociception & CNS - ​ Flexorreflexen - Reflex som uppstår tack vare nociceptionen - T.ex trampa på spik - ​ Nociceptiv respons → ryggmärgen - ​ Via en krets i ryggmärgen initieras motorisk signal direkt till muskler → undviker varan - Flexorreflex finns även visceralt. - ​ Spinothalama vägen - Leder smärta & temperatur - Överkorsning sker redan i ryggmärgen. - Spinothalama vägen går inte endast till S1 utan även till insula, gyrus cinguli och prefrontal cortex - ​ S1 = bearbetning av stimulin - ​ Insula + gyrus = emotioner - ​ Prefrontal cortex = kognitiv bearbetining (konsekvens) - Alltså finns det inte ett "smärtcentrum" utan smärtupplevelsen är ett samspel av olika strukturer. - ​ Refererad smärta - Att känna smärta på en annan del än faktiska påverkade området - Refererad smärta orsakas av att vissa inre organ har inga separata vägar till S1 utan nociceptiv signalering konvergerar i ryggmärgen med axoner från närliggande hudområden. - Därmed tappas all information om lokalisationen av nociceptiv stimulus. - Dessutom har de flesta organen liten eller ingen representation alls i S1 - T.ex gallsten (lever) → ont i högra axeln - Kärlkramp → smärta i hjärtat, refererad smärta i vänster arm, bröst, käk. ![[image-95f27a722749.png]] ![[image-24c4cb91238b.png]] ![[image-e2b19a7e9da0.png]] - ​ Dorsalhornet - Innehåller specifika celler - Nociceptivt specifika neuron (NS) - ​ I lamina I - ​ NS får information endast från smärtafferenter och har små receptiva fält → ger information om exakt lokalisation och detaljer om smärtans natur. - Wide dynamic range (WDR) neuron - ​ Lamina V - ​ Stora receptiva fält, WDR får afferenter från både mekanoreceptorer (Ab-axoner) och smärtafferenter (Ad & C fibrer) i huden och visceralt - ​ Integrerar olika somatosensorisk - Båda är delar av den spinothalamiska banan. Frågor 1.​ Ge exempel på nociceptiv reflex. Beskriv hur signaler når smärtcentrum i CNS. 2.​ Varför kan t.ex gallsten orsaka smärta i axeln, vad beror det på? 3.​ Beskriv cellerna i dorsalhornet som utgör spinothalama banan. Synaptisk plasticitet (nociception) - ​ Synapser i smärtbanor kan förändras i styrka → påverkar smärtupplevelse - ​ Korttidsplasticitet (Wind-Up) - Under konstant eller upprepade nociceptiv stimulering förstärks dorsalhornets neuronernas synapser/exciterbaritet→ CNS får hög ap-frekvens (än normalt)→ mer smärta. - ​ Långtidsplasticitet - Central sensitisering (t.ex vid akut skada) - Synapserna förblir förstärkta även efter stimulering → ger hyperalgesi och allodyni (som ett minne för smärta) - T.ex vid brännskada blir området runt skadan extra känslig för både “normal” och nociceptiv stimuli, långtidsplasticitet. - För att denna sensitisering ska upphöra måste det drabbade området genomgå långtidsdepressionen, annars uppstår kronisk smärta. Frågor 1.​ Förklara hur smärtafferenters styrka kan regleras (plasticitet). ![[image-ea9c3f141f31.png]] ![[image-1b77f46ffa00.png]] Signalöverföring (nociception) - ​ Signalöverföringen kan påverkas via interneuroner i dorsalhornet som påverkar både pre- och postsynapsen via modulatoriska substanser. - Via opioider som enkefalin (släkt med morfin). - ​ System från hjärnstammen - Periaqueductal grey (PAG) i hjärnstammen kan aktiveras av amygdala, prefrontalcortex och hypothalamus. - PAG kopplas om i rafekärnor som frisätter serotonin och noradrenalin - Serotonin & noradrenalin aktiverar dessa opioida interneuroner i dorsalhornet (smärtlindring). - ​ Kan påverkas psykologiskt - Placebo-effekt: Om man förväntar sig smärtlindring, kan dessa interneuroner stimuleras → smärtlindring. - ​ Placebo-effekten påverkas om opioida banor stängs! - Nocebo-effekt: Om man däremot förväntar sig smärta → interneuroner inhiberas (t.ex kan biverkningar av viss medicin förstärkas) - ​ Smärtlindring “nerifrån” - Fysisk aktivitet: Muskler har ergo-receptorer som aktiveras av fysisk aktivitet. Via spinomesencephala banan når de PAG som aktiveras → smärtlindrande. - Gate-Control inhibition: Beröringsafferenter (Aβ axoner) aktiverar inhiberande interneuron i dorsalhornet→ nociception signalering till spinothalama banan dämpas. - ​ T.ex blåsa på brännskada → smärtlindring. Frågor 1.​ Förklara endogena smärtsystem, både uppåt- och nedåtgående banor. - ​ TENS: Elektroder placeras på patientens hud (metod för att testa smärtlindring) - Låg stimuleringsstyrka, hög frekvens - ​ Aβ axoner aktiveras → smärtlindring - Högre stimuleringsstyrka - ​ Muskelkontraktion → ergo-receptor→ smärtlindring - ​ Smärta kan mätas med VAS, där patienten skattar smärtan 0–10, eller med elektrisk stimulering, där minsta smärtsamma ström (smärttröskel) jämförs före och efter behandling (t.ex för att se långtidsplasticitet). ![[image-6440149e45b1.png]] ![[image-3843720b3184.png]] ![[image-672ba0e401d0.png]]