vault backup: 2026-01-19 14:08:41

content/Fysiologi/Canvas/Del III/Extra grupparbete Neurofysiologi/Neurofallbeskrivningar VT25 T2.md

@@ -0,0 +1,253 @@
+# Neurofallbeskrivningar VT25 T2.pdf
+
+**OCR Transcript**
+
+- Pages: 5
+- OCR Engine: pymupdf
+- Quality Score: 1.00
+
+---
+
+## Page 1
+
+ 
+ 
+ Grupparbete neurofall VT 2025, Tis 27/5 2025 
+ 
+Syftet med grupparbetet är att repetera och belysa neurofysiologin inför den muntliga 
+tentamen med neurologiska fall. Ni får möjligheten att arbeta med fallen under förmiddagen. 
+Jag kommer att hålla en genomgång i Ivan Östholm, kl. 12.15  – ca. 14.00. För de som inte 
+alls har möjlighet att närvara i salen finns också en Zoom-länk: https://gu-
+se.zoom.us/j/67092114114  I genomgången kommer jag utgå från att ni alla gått igenom 
+fallen under förmiddagens grupparbete. 
+ 
+ 
+Hälsningar ///Eric Hanse 
+ 
+ 
+Fall 1 (del 1) 
+En 26-årig kvinna besväras ibland av skelning (diplopi) och av att ögonlocken faller ner 
+(ptos). Dessa symtom varierar under dagen, men är vanligen värst på eftermiddagen och 
+kvällen. Ptosen är ibland mer uttalad på vänster öga och ibland mer uttalad på höger öga. 
+Några veckor efter dessa besvär startade började också hennes röst bli nasal när hon pratade 
+mycket och hon har nu också börjat få problem med att svälja, båda fast föda och vätska. 
+Vid undersökningen ser man en bilateral ptos och svårigheter att rikta blicken uppåt, 
+något som blir allt mer uttalat när hon uppmanas att titta upp i taket under 30 s. När hon 
+försöker att hålla blicken åt höger respektive åt vänster avslöjas en svaghet i m. rectus 
+medialis bilateralt. Möjligtvis finns också en svaghet i vänster m. rectus lateralis och i hö. m. 
+rectus inf. Man noterar också en svaghet när hon försöker knipa ihop ögonen. Hon har också 
+svårigheter att puta med munnen (m. orbicularis ori), att visa tänderna (m. levator anglii oris), 
+och att gapa stort (m. mylohyoideus). Det föreligger en lätt svaghet av abduktion i 
+skulderleden och flexion i armbågsleden. Styrkan i benen tycks vara normal. Pupillreflexer 
+och sträckreflexer är utan anmärkning. 
+ 
+1) Utifrån vad ni känner till om hur muskler aktiveras - diskutera olika möjliga orsaker 
+till muskelsvaghet. 
+ 
+ 
+2) Vilken information om orsaken till svårigheter att aktivera musklerna ger en 
+undersökning av sträckreflexer? 
+ 
+3) Patienten tycks speciellt ha bekymmer med ihållande isometrisk muskelaktivering. 
+Vad skulle det kunna tyda på? 
+ 
+4) Vilka andra undersökningar tror ni skulle vara av värde för att säkrare bestämma 
+vad detta rör sig om? 
+ 
+ 
+
+
+---
+
+## Page 2
+
+ 
+ 
+Fall 1 (del 2) 
+Nervledningshastighet är normal och EMG visar inga tecken på denervation eller myopati 
+(muskelsjukdomar förknippade med minskat antal muskelceller). Repetetiv stimulering av m. 
+trapezius med en frekvens av 3 Hz ger en minskning av den sammansatta aktionspotentialen 
+med 20% av ursprungsstorleken. (Normalt ses ingen minskning av den sammansatta 
+aktionspotentialen). ”Single fiber EMG” (EMG där man kan studera aktionspotentialer från 
+enstaka muskelfibrer inom en motoriska enhet) visar att aktionspotentialer i olika 
+muskelfibrer, tillhörande samma motoriska enhet, inte startar med ett konstant intervall i 
+förhållande till varandra, utan att intervallet varierar (ett s.k. ”ökat jitter”).     
+ 
+5) Vad skulle svårigheten att upprätthålla storleken av den sammansatta 
+aktionspotentialen (mätt med EMG) vid repetetiv stimulering kunna tyda på? 
+ 
+6) Vad skulle det ökade ”jittret” kunna bero på? 
+ 
+Fall 1 (del 3) 
+Blodprov visar antikroppar mot acetylkolinreceptorer och en intravenös injektion av 
+acetylkolinesterashämmare ger mycket tydlig förbättring av ptosen och skelningen under 5 
+minuter. Det rör sig således om mysathenia gravis. Myasthenia gravis är en s.k. autoimmun 
+sjukdom där man (av okänd anledning) bildar antikroppar mot acetylkolinreceptorerna i den 
+neuromuskulära synapsen. Detta, i sin tur, får till följd att acetylkolinreceptorerna omsätts 
+betydligt snabbare än normalt vilket resulterar i färre acetylkolinreceptorer. 
+ 
+7) Man räknar med att sjukdomen ofta har pågått rätt så länge innan man får symtom. 
+Vad skulle det kunna komma sig? 
+ 
+ 
+8) Varför ger behandlig med acetylkolinesterashämmare förbättring av symtomen?    
+ 
+ 
+9) Varför får man ingen påverkan av glatt muskulatur och hjärtmuskulatur vid  
+myasthenia gravis? 
+
+
+---
+
+## Page 3
+
+ 
+ 
+Fall 2 (del 1) 
+Under ca. ett års tid har en 47-årig kvinna haft attacker med yrsel och tinnitus (öronsus). 
+Attackerna börjar med en känsla av tryck i vänster öra som inom ett par minuter övergår i 
+vänstersidig dövhet och en ringande tinnitus. Några minuter senare börjar yrseln som yttrar 
+sig som att omgivningen snurrar åt vänster. Yrseln tilltar sedan snabbt och därmed kommer 
+också illamående och kräkningar. Under dessa attacker, som brukar vara i 4-5 timmar, kan 
+hon inte stå upp utan att falla åt vänster. Hennes första attacker kom med 2-3 veckors 
+mellanrum, men de har ökat i frekvens och förekommer nu i stort sett dagligen. Huvudrörelser 
+utlöser inte attackerna, men de förvärrar yrseln under attackerna. De senaste veckorna har hon 
+noterat, då hon talat i telefon, att hennes hörsel på vänster öra har blivit sämre, samtidigt som 
+starka ljud upplevs särskilt otrevliga.  
+ 
+1) Vilka system är involverade i balanskontroll – vilka sinnesorgan och bansystem är 
+inblandade? Vilka störningar i dessa system, och som skulle kunna ge upphov till 
+balansrubbningar och upplevelse av yrsel, kan ni tänka er?  
+ 
+2) Med hörselsystemets fysiologi som bakgrund, vilka möjliga orsaker till 
+hörselnedsättningar, kan ni tänka er?  
+ 
+3) Vilka av de orsaker som ni beskrivit i svaren på fråga 1 och 2, skulle kunna vara 
+förenliga med anamnesen och vilka orsaker är mindre troliga? 
+ 
+4) När ni ska undersöka denna patient, vad vill ni titta efter? Vilka undersökningar 
+skulle ni kunna tänka er att beställa för att utreda symptomen mer noggrant och 
+bestämma var någonstans som orsaken till patientens besvär skulle kunna sitta? 
+ 
+ 
+Fall 2 (del 2) 
+Då man undersöker kvinnan under en pågående attack på sjukhuset är hon påverkad, blek och 
+svettig medan hon ligger så still som möjligt på sidan. Hon har en bilateral, vänsterslående 
+horisontell och rotatorisk nystagmus. Efter attacken är hon matt och nystagmusen har 
+försvunnit. Hörseln är nedsatt på vänster sida. Audiometri avslöjar en hörselnedsättning som 
+är mest uttlad för låga frekvenser. Undersökning av benledning med Webers test (en 
+stämgaffel, 512 Hz, placeras mitt på hjässan) visar sämre hörsel på vänster sida (hon tycker att 
+tonen från stämgaffeln kommer från höger sida). Kaloriskt test visar nedsatt svar när varmt 
+eller kallt vatten sprutas i vänster hörselgång. Övriga kranialnervsfunktioner är utan 
+anmärkning. Man gör också en datortomografi som är utan anmärkning. 
+ 
+5) Hur tolkar ni ovanstående fynd? Var sitter skadan? 
+ 
+ 
+ 
+
+
+---
+
+## Page 4
+
+ 
+ 
+Fall 3  
+ 
+Vid en rutinkontroll upptäcker man diabetes mellitus hos en 30-årig man. Hyperglycemin kan 
+kontrolleras med diet och perorala antidiabetika tills han blir 48 år då behandling med insulin 
+blir nödvändig. Vid 49 års ålder noterar han ihållande, brännande parestesier (parestesier = 
+stickningar, pirrningar) i bägge fötter. Dessa parastesier blir värre under de närmaste åren. Vid 
+en undersökning då han är 53 år finner man att vibrationskänseln är borta på tårna och 
+reducerade över malleolerna. Stick, beröring och temperaturkänseln är nedsatt i bägge 
+fötterna. Beröring av fotsulorna ger upphov till en onormal brännande upplevelse. 
+Patellarreflexerna är normala, medan akillesreflexerna är nedsatta bilateralt. Övriga reflexer är 
+normala. Grovstyrkan är normal. 
+Nervledningshastighetsundersökning visar normal nervledningshastighet i n. suralis, n. 
+peroneus och n. medianus. Den sammanstta aktionspotentialens amplitud är något minskad i 
+suralis och peroneusnerverna och i nedre delen av normalintervallet för medinausnerverna.  
+ 
+Under de följande åren försämras känseln gradvis i benen och även fingertopparna 
+börjar kännas domnade, trots en noggrann kontroll av hyperglycemin. Vid 62 års ålder är han 
+impotent och har problem med svimningskänsla när han reser sig hastigt. Neurologisk 
+undersökning vid denna ålder visar avsaknad av vibrationskänsel i fingrar, fötter och knän. 
+Stick, beröring och temperturkänseln är kraftigt nedsatta distalt om knäna, men blir gradvis 
+normala i höjd med halva låren. Dessa modaliteter är också lätt nedsatta i fingrarna. Beröring 
+av fötterna är inte längre förenat med obehag. Ledkänseln är lätt nedsatt i tårna, men normal i 
+fotlederna och fingrarna. Gången är normal. Sträckreflexer saknas i benen och armarna. 
+Grovkraft i armar och ben är normal. 
+Nervledningshastighetsundersökning går nu inte att utföra i benen då man inte hittar 
+några sammansatta aktionspotentialer. I armarna är amplituden av den sammansatta 
+aktionspotentialen minskad och nervledningshastigheten nedsatt. EMG visar tecken på 
+denervering nedom knäna. 
+ 
+1) Med utgångspunkt av symtomen och undersökningsfynden - vilka typer av axon tycks 
+vara drabbade? 
+  
+2) Vad skulle kunna vara orsaken till den minskade nervledningshastigeten och den 
+minskade amplituden av den sammansatta aktionspotentialen? 
+ 
+3) Det har visat sig att under vissa patologiska omständigheter så kan axonsegment 
+börja uppträda som en pacemaker som spontant och rytmiskt genererar 
+aktionspotentialer. Vad bland mannens symtom skulle kunna förklaras av en sådan 
+mekanism?  
+ 
+ 
+4) Hur tror ni att man utifrån EMG-undersökningar kan dra slutsatser om denervering. 
+
+
+---
+
+## Page 5
+
+ 
+ 
+Fall 4 (del 1) 
+ 
+Under en golfrunda så träffas en 27-årig man så olyckligt i huvudet av en golfboll att han 
+faller medvetslös till marken. Under den följande halvtimmen återfår mannen gradvis 
+medvetandet. När ambulansen kommer fram till akutintaget är han alert och vid fullt 
+medvetande, men han har inget minne av det inträffade och han kan heller inte komma ihåg 
+någon ny information. Han kan till exempel upprepa tre orelaterade ord omedelbart efter det 
+att han hört dom, men han kan inte kan inte upprepa orden 5 minuter senare. Några timmar 
+senare har han inte längre några bekymmer med att komma ihåg ny information, men han har 
+fortfarande inget minne av vad som hände kring olyckstillfället. 
+Vid undersökningen noteras en lätt känselnedsättning över vänster arm och vänster 
+ansiktshalva. Smärta, berörings- och temperaturkänseln är lätt nedsatta jämfört med 
+högersidan, men han har stora svårigheter att lokalisera stimuleringarna. 
+Tvåpunktsdiskrimination och proprioception är nedsatta i vänster hand. Han kan inte 
+identifiera mynt med vänster hand (astereognosis), men har inga bekymmer att göra det med 
+höger hand (fullgod stereognosis). När ansiktet och händerna berörs bilateralt känner han 
+beröringen endast på höger sida. Övrigt neurologistatus är utan anmärkning. 
+ 
+1) Hur skulle ni vilja beskriva minnesförlusten och vad kan orsaken vara? Tror ni att 
+han kommer att återfå minnet för det som inträffade kring olyckan? 
+ 
+ 
+2) Var någonstans på huvudet är det troligt att golfbollen träffade? 
+ 
+Fall 4 (del 2) 
+Man gör en datortomografi som visar ett område med fläckvisa blodansamlingar i den gråa 
+och vita substansen i främre parietalcortex samt en ansamling av ca. 3 mm blod i det 
+ovanliggande subdurala rummet på höger sida. Man bedömmer det som att en kirurgisk 
+utrymning av subduralhematomet inte är nödvändig och under de närmaste fem veckorna 
+förbättras hans vänstersidiga känselnedsättning, men en lätt astereognosis kvarstår i vänster 
+hand. Sex månader senare upplever han en episod av parestesier som börjar i vänster tumme 
+och pekfinger och som gradvis sprider sig upp i armen och till ansiktet och som går över på 
+ett par tre minuter. 
+  
+3) Hur tolkar ni den inträffade episoden? Vilken undersökning skulle ni vilja göra för att 
+bekräfta era misstankar? 
+ 
+Fall 4 (del 3) 
+ 
+EEG undersökning visar tecken på epileptiform aktivitet i området där man tidigare såg 
+skadan. 
+ 
+4) Vad, i princip, kan vara orsaken till den epileptiforma aktiviteten? 
+ 
+
+
+---
+