vault backup: 2026-01-19 14:08:41

content/Fysiologi/Canvas/Del II/Laboration EKG/EKG och hjärtljud.md

@@ -0,0 +1,356 @@
+# Laborationskompendium EKG/hjärtljud
+
+**OCR Transcript**
+
+- Pages: 10
+- OCR Engine: pymupdf
+- Quality Score: 1.00
+
+---
+
+## Page 1
+
+ 
+115
+ELEKTROKARDIOGRAFI OCH HJÄRTLJUD 
+ 
+ 
+Elektrokardiografi (EKG) innebär registrering av hjärtats elektriska aktivitet med hjälp av 
+elektroder på kroppsytan. Det man observerar är således de potentialförändringar som 
+uppkommer i kroppsdelarna runt hjärtat som ett resultat av de strömmar som genereras som 
+resultat av hjärtcellernas aktivitet. Det moderna elektrokardiogrammet kan härledas till 
+Willem 
+Einthovens 
+uppfinning 
+av 
+ett 
+nytt, 
+snabbt 
+registreringsinstrument 
+(stränggalvanometern) vid början av 1900-talet, och det är Einthovens beteckningar som vi 
+idag använder för att beskriva EKG. För sin upptäckt av mekanismen bakom 
+elektrokardiogrammet belönades Einthoven med Nobelpriset år 1924. 
+ 
+EKG är ett diagnostiskt hjälpmedel vid många allvarliga tillstånd såsom hjärtinfarkt, arytmier, 
+belastning av vänster kammare vid hypertension eller av höger kammare vid akut lungemboli, 
+och en lång rad andra tillstånd. Tolkning av ett EKG kräver dock ett stort mått av träning. 
+ 
+Nomenklaturen i EKG 
+ 
+Utslagen i ett normalt EKG brukar benämnas antingen vågor (de rundare P-, T- och U-
+utslagen) eller taggar (Q, R och S) då dessa är spetsigare. P-vågen motsvarar förmakens 
+depolarisering. QRS-komplexet motsvarar kammarens depolarisering och T-vågen kammarens 
+repolarisering. Ett utslag som motsvarar förmakens repolarisering ses normal ej, troligen 
+dörför att detta är ett mycket litet utslag som infaller under QRS-komplexet. 
+ 
+Beteckningarna Q,R och S är rent deskriptiva. Ett R är ett utslag som går uppåt. Ett Q är ett 
+utslag som går ner före ett R medan S går ner efter ett R. Saknas R helt brukar man tala om 
+det nedåtgående utslaget som ett ”QS-komplex”, även om det enligt resonemanget innan 
+borde betecknas som ett Q. Orsaken till dessa olika utslag beror dels på hjärtats 
+depolarisering, men i lika hög grad på elektrodernas placering. Det som ger upphov till ett R i 
+en avlending kan vara detsamma som orsakar ett Q i en annan. Därför är det viktigt att 
+komma ihåg att beteckningarna är rent deskriptiva. Och det går alltså inte att tala om ett 
+”negativt R” eller ett ”positivt Q”! 
+ 
+
+
+---
+
+## Page 2
+
+ 
+116
+Uppkomsten av EKG 
+ 
+Den exakta bakgrunden till EKGets uppkomst är komplicerad, och här kommer endast en 
+förenklad förklaring att ges. 
+ 
+Alla celler uppvisar en membranpotential som i huvudsak beror på skillnaderna i 
+koncentration för natrium och kalium mellan cellens inre och yttre samt på skillnaderna i 
+cellmembranens permeabilitet för sedda joner. I en cell i vila, där membranpotentialen är 
+stabil, går inga nettoströmmar över cellmembranen. När cellen ändrar sitt elektriska tillstånd 
+(t.ex. under en aktionspotential) går det däremot nettoströmmar in i eller ut ur cellen. Dessa 
+strömmar löper från en del av cellen till den andra via vätskan utanför cellen i tre dimensioner 
+– det extracellulära rummet fungerar här som en s.k. volymkonduktor, en elektrisk ledare med 
+tre dimensioner. Strömmar som löper i denna kommer att ge potentialförändringar i den. Som 
+en följd av cellens aktivitet kan således potentialändringar avläsas på ett avstånd ifrån cellen 
+under en aktionspotential. I vila syns däremot inget. . 
+ 
+När det rör sig om hjärtat är begreppet ”cell” komplicerat, eftersom de histologiskt 
+identifierbara cellerna är elektriskt kopplade till varandra i funktionella syncytier (förmak 
+resp. kamrar).  Med visst fog kan man betrakta förmaken resp. kamrarna som stora celler, där 
+ström löper runt hela syncytiet under aktionspotentialen mellan det ställe i syncytiet där en 
+potentialförändring äger rum till de andra delarna av syncytiet. 
+ 
+Det följer av det ovanstående att det uppstår potentialförändringar runt hjärtat i de ögonblick 
+som hjärtat förändrar sitt elektriska tillstånd. När alla muskelceller är normalt polariserade (i 
+vila) finns inget att mäta runt hjärtat, och när alla celler är depolariserade (under 
+aktionspotentialens platå) syns heller inget. Däremot medan aktionspotentialen håller på att 
+spridas över hjärtat går det strömmar i och runt hjärtat, vilka orsakar elektriska 
+potentialförändringar i hjärtats omgivning som kan avläsas på avstånd från hjärtat. Detta är 
+grunden för EKG-registreringen. 
+ 
+Storleken på de strömmar som går runt hjärtat – och därmed storleken på 
+potentialförändringarna som registreras i EKGet – beror på hur mycket muskel som 
+depolariseras per tidsenhet. Ju större muskelmassa som depolariseras, och ju fortare det går, 
+desto större utslag. Dessutom spelar riktningen roll – en depolariseringsvåg som rör sig mot 
+
+
+---
+
+## Page 3
+
+ 
+117
+eller från en elektrod (egentligen mellan elektroden och referenspunkten) ger störst utslag, en 
+våg som utbreder vinkelrätt däremot ger inget utslag alls. Därför är det väsentligt att känna till 
+depolarisationens tredimensionella utbredning över tid. 
+ 
+Hjärtats depolarisering sker med start i sinusknutan, varifrån den elektriska aktiviteten sprids 
+över förmaken (mest i riktning framåt vänster eftersom sinusknutan sitter uppåt-bakåt i höger 
+förmak), via AV-knutan (med fördröjning) ner till His bunt och ledningssystemet. Från detta 
+kommer kammaren att depolariseras: först septum i riktning från vänster till höger, därefter 
+apex, sedan kammarväggarna bilateralt och till sist kammarbasen i riktning uppåt-bakåt. 
+Eftersom vänster kammares vägg är betydligt tjockare än höger kammares kommer denna att 
+dominera kammardepolarisering. Därför kan kammardepolariseringen sammanfattas som en 
+vektor som börjar med liten amplitud åt höger (septumdepolariseringen), växer och vrider sig 
+år vänster (mer muskel på vänster sida), når sin största amplitud snett nedåt vänster för att 
+därefter avta i amplitud medan den fortsätter att vridas uppåt och lite bakåt. 
+ 
+Dessutom bör det nämnas att kammardepolariseringen sker från hjärtats insida till dess yta 
+eftersom ledningssystemet ligger på kamrarnas insida. Däremot är av någon anledning 
+aktionspotentialdurationen kortare på hjärtytan än på ventriklarnas insida (ev. pga trycket inne 
+i kammaren och därav följande påverkan på blodförsörjningen). Detta medför att 
+repolarisationen förlöper i motsatt riktning mot depolarisationen – utifrån och in. Så förklaras 
+att T-vågen oftast går i samma riktning som QRS-komplexet. 
+ 
+ 
+
+
+---
+
+## Page 4
+
+ 
+118
+Figur 1. De sex standariserade 
+extremitetsavledningarna. De 
+tre klassiska avledningarna i 
+övre raden kan tänkas bilda en 
+triangel (Einthovens triangel). 
+ 
+Pluspolen kan sägas vara den 
+explorerande elektroden och 
+minuspolen referenselektroden.  
+Avledningar 
+ 
+Registrering av elektrokardiogrammet kräver att man ansluter en känslig spänningsmätare till 
+elektroder på kroppsytan med ledningar. Man mäter således spänningen mellan två punkter på 
+kroppsytan, och den spänning man kan registrera är mycket beroende av den exakta 
+lokalisationen av elektroderna. För att man på ett meningsfullt sätt skall kunna jämföra olika 
+EKG med varandra är det alltså nödvändigt att man känner elektrodplaceringen, och därför 
+använder man standardiserade elektrodplaceringar. Dels placerar man elektroder på 
+extremiteterna (”extremitetsavledningar”), dels på bröstkorgen (”bröstavledningar”).  
+ 
+Med hjälp av tre elektroder, en på vardera armen och en på ena foten, registrerar man 
+avledningarna som visas i Fig. 1. I praktiken ansluter man ytterligare en elektrod av tekniska 
+skäl. Personen som undersöks kan ju ha en spänning i förhållande till jord som kan vara 
+kanska stor (tänk på att statisk elektricitet kan göra att det slår gnistor mellan en människa och 
+jord). För att inte överlasta den elektriska utrustningen jordar man personen genom en extra 
+ledning (vanligtvis till höger fot). Här registrerar man alltså mellan två elektroder (I, II, III) 
+eller mellan en elektrod och summan av de två andra (aV-avledningarna). 
+ 
+
+
+---
+
+## Page 5
+
+ 
+119
+Därutöver kan man med ytterligare elektroder avleda i ett annat plan. Dessa placeras på 
+bröstkorgen ungefär från höger mamillarlinje till vänster bakre axillarlinje. Ett antal av dessa 
+placeringar är definierade med beteckningar som V3R och V1-V7. Typiskt väljer man sex av 
+dessa, antingen V1-V6 eller V3R, V1, V2, V4, V5, V7. Som referens använder man summan 
+av de tre extremitetsavledningarna, som kan tänkas vara spänningen i mittpunkten av 
+Einthovens triangel, dvs en punkt mitt i bröstkorgen. 
+ 
+Avledningarna visar elektriska förändringar, framför allt de som sker i en riktning mellan 
+explorerande elektrod och referenspunkten. Förändringar som löper vinkelrätt mot denna 
+riktning är i princip osynliga i avledningen, och de med annan riktning har lägre amplitud. 
+Därför kompletterar de olika avledningarna varandra, och man kan från dem sammantaget få 
+en bild av hjärtats elektriska aktivitet både vad gäller storlek och riktning. 
+ 
+EKG brukar skrivas ut på ett papper eller visas på en skärm med tre eller sex avledningar 
+ovanför varandra. I anglosaxiska länder (och Danmark) brukar de presenteras i ordningen I-II-
+III-aVR-aVL-aVF, medan man i många andra länder, häribland Sverige, använder det s.k. 
+Cabrera-systemet (aVL-I-(-aVR)-II-aVF-III), som ger en mer anatomisk representation av 
+ordningsföljden mellan elektroderna. 
+ 
+Hjärtats elektriska axel 
+ 
+Depolarisationens utbredning över hjärtat kan teoretiskt sammanfattas i form av en vektor. 
+Vektorns längd motsvarar den mängd muskel som depolariseras vid en viss tidpunkt, och dess 
+riktning avspeglar den sammanvägda riktningen av depolarisationens utbredning 
+(”nettoriktningen” med hänsyn tagen till hur mycket muskel som depolariseras i vilken 
+riktning). Denna vektor förändrar sig således med tiden under depolariseringens gång. I 
+början har den liten amplitud snett neråt höger, när septum depolariseras från insidan av 
+vänster kammare. Därefter växer amplituden och vektorn svänger över åt vänster, eftersom 
+visserligen både höger och vänster kammare depolariseras samtidigt, men vänster kammare 
+innehåller så mycket mer muskel att den kommer att dominera riktningen. Till slut faller 
+vektorns amplitud när riktningen går snett uppåt bakåt vänster. Den riktning som vektorn har 
+när den är maximal (med störst amplitud) kalls för hjärtats elektriska axel. Dennas riktning är 
+normalt mellan 0° och 90° (se Fig. 2). En elektrisk axel mellan 90° och 180° kallas 
+högerställd och mellan 0° och -90° vänsterställd. Sådana avvikelser kan tyda på hypertrofi 
+
+
+---
+
+## Page 6
+
+ 
+120
+eller belastning av respektive kammare, men kan också bara antyda ett ovanligt läge hos 
+hjärtat (t.ex. vänsterställd axel vid horisontellt hjärta och högerställd vid vertikalt). En axel i 
+området -90° till 180° förekommer inte i ett normal EKG utan tyder på felkoppling. 
+ 
+Om avledningarna ordnas enligt Cabrerasystemet är det lätt att ungefärligt bestämma den 
+elektriska axelns riktning – man söker efter den största R-taggen, eventuellt interpolerar man 
+mellan två avledningar för att få ett noggrannare gradtal. På detta vis kan man enkelt 
+uppskatta axeln med en noggrannhet på 10 °. 
+ 
+ 
+ 
+ 
+ 
+ 
+___________________________________________________________________________ 
+Figur 2. Hjärtat sett framifrån 
+inplacerat i ett koordinatsystem men 
+angivande av de olika avledningarnas 
+riktningar. Dessa ligger med ungefär 
+30° mellanrum från -30° (aVL) rill 
+120° (III). Hjärtats elektriska axel 
+faller normalt inom den nedre vänstra 
+kvadranten (0-90°). 
+
+
+---
+
+## Page 7
+
+ 
+121
+HJÄRTLJUDEN 
+ 
+Som en konsekvens av hjärtats mekaniska arbete skapas ljud som kan höras med stetoskop på 
+bröstkorgens yta. Från det normala hjärtat hörs ljud från klaffstängningarna, det första och 
+andra hjärtljudet. I vissa fall kan man även höra andra ljud (det tredje och fjärde hjärtljudet) 
+från ett normalt hjärta. 
+ 
+Det första hjärtljudet uppstår som en följd av stängningen av atrioventrikularklaffarna, alltså 
+tricuspidalis- och mitralisklaffen. Detta ljud beskrivs typiskt som ett lite mjukare ljud 
+(”lubb”). 
+ 
+Det andra hjärtljudet beror på stängningen av fick-klaffarna, dvs pulmonalis- och aortaklaffen. 
+Då dessa klaffar omges av större tryckskillnader äm AV-klaffarna stängs de med större kraft 
+och ljuden som uppstår låter därför hårdare (”dupp”). 
+ 
+Det tredje hjärtljudet uppstår under den snabba fyllnadsfasen, dock oftast inte omedelbart 
+efter klafföppningen utan först när kammaren har blivit lite fylld. Det uppstår troligen i 
+kammarväggen när denna hastigt spänns ut av det inrusande blodet. Sannolikheten för att höra 
+detta ljud ökar om slagvolymen blir större. Detta ljud hörs normalt ej, i varje fall inte i en 
+vilande individ, men räknas ändå som normalt. 
+ 
+Det fjärde hjärtljudet är en följd av förmakskontraktionen och den åtföljande snabba 
+utspänningen av kammaren. Det förekommer hos små barn men är sällsynt hos vuxna. Även 
+detta räknas som ett normalfynd. 
+ 
+Övriga ljud som kan höras som följd av hjärtats arbete räknas som patologiska. Hit hör t.ex. 
+de för klaffel typiska blåsljuden, systoliska eller diastoliska beroende på typen av fel. 
+ 
+För att höra de olika klaffarnas ljud förefaller det naturligt att dessa borde vara starkast över 
+klaffarna. Man måste dock ta i beaktande att ljuden fortplantas med blodströmmen, och att de 
+därför oftast hörs bäst nedströms.  Därför är t.ex. den bästa positionen för att höra ljud från 
+aortaklaffen inte till vänster som sternum som man skulle tro av aortaklaffens läge i kroppen, 
+
+
+---
+
+## Page 8
+
+ 
+122
+Figur 3. Lämpliga platser för 
+avlyssning av de olika klaffarnas ljud.. 
+utan till höger därför att aorta leder blodet initialt uppåt höger innan den kröker bakåt – 
+vänster – nedåt. Lämpliga punkter att avlyssna klaffljuden framgår av Fig. 2: 
+ 
+ 
+  
+
+
+---
+
+## Page 9
+
+ 
+123
+LABORATIONENS UTFÖRANDE 
+ 
+ 
+Syftet med laborationen är 
+• Att ge en känsla för hur EKG-komplexet ser ut och hur hjärtats elektriska axel är  
+riktad  
+• Att identifiera första och andra hjärttonen samt deras relation till pulsen 
+ 
+1. 
+EKG-komplexets utseende i olika avledningar 
+ 
+Starta programmet Biopac Student Lab. Låt ledningarna ligga lösa (icka anslutna) på ett bord 
+eller på golvet. Kalibrera utrustningen nu. 
+ 
+Fäst självhäftande engångselektroder enligt följande (rengör ev. platsen lite hårdhänt med en 
+torr pappershandduk eller fint  sandpapper först för att reducera hudmotståndet): 
+a. en elektrod vid höger handled 
+b. en elektrod i nacken något till höger om kota C7 
+c. en elektrod till höger om sternum ungefär i 4:e interkostalrummet 
+d. en elektrod precis nedom hjärtats apex (palpera ictus cordis) 
+e. en elektrod i medioaxillarlinjen i 5:e intercostalrummet 
+ 
+Anslut den svarta ledningen (jord) till elektrod a (denna kan sitta var som helst på kroppen, 
+men i laborationen är handleden mest praktisk). Koppla vit ledning till elektrod b (referens). 
+Koppla den röda ledningen till var och en av c-e och registrera minst 10 sekunder från vardera 
+positionen (tryck på ”Record”, vänta ett tag, tryck sedan på ”Suspend”). . Efter varje 
+registrering, gå in på menyn ”Display”, välj ”Autoscale waveforms”, markera en box runt 3-4 
+cykler med förstoringsglasverktyget nere till höger och rita av EKG-signalen. Om det finns 
+mycket brus på registreringen – kontrollera att elektroderna sitter bra och har god kontakt. 
+ 
+Notera att EKG-komplexet ser olika ut beroende på elektrodens placering. Förklara varför. 
+ 
+2. 
+Hjärtauskultation 
+ 
+Koppla ur EKG och avlägsna elektroderna. 
+ 
+Palpera a. radialis och räkna pulsen. 
+ 
+Lägg stetoskopet över I2 sin. eller apex och lyssna efter hjärtljud. Fortsätt att känna pulsen i a. 
+radialis samtidigt. Pröva sedan att lyssna på t.ex. de markerade platserna i Fig. 2 och notera 
+hur hjärtljuden låter på de olika platserna. 
+ 
+Notera tidsrelationen mellan pulsen och hjärtljuden. När känns pulsen i förhållande till första 
+resp. andra tonen? 
+ 
+Andra saker att observera är rytmen (regelbunden? extraslag?). Följs varje slag av en puls? 
+
+
+---
+
+## Page 10
+
+Egna anteckningar. 
+
+
+---
+